Основные условия проведения добровольного медицинского страхования

Рассмотрим теперь некоторые основные условия проведения ДМС.
В зависимости от числа лиц, принимаемых на страхование, подход страховщиков к заключению договоров может быть различным. Так, в частности, от  этого может зависеть решение вопроса о том, должно ли перед заключением договора проводится медицинское освидетельствование лиц, принимаемых на страхование. Представляется, что такая предварительная диспансеризация вряд ли может быть всегда необходимой, если договор заключается с крупным предприятием и действует в отношении большого числа застрахованных лиц (за исключением случаев, когда договор заключается в отношении работников  с особо опасными для здоровья видами деятельности, например шахтеров).
Типовые правила ДМС обычно предусматривают, что на страхование не принимаются лица, которые по состоянию здоровья относятся к наиболее высокой степени страхового риска (например, инвалиды I и II групп, лица с тяжелыми хроническими заболеваниями, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических. Туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования). В то же время при соблюдении определенных условий страховщики могут взять на себя обязательства по приему на страхование и некоторых из указанной группы лиц. такими условиями могут, например, быть: определенное число сотрудников страхователя; обязательное распространение страхования на всех сотрудников или на определенный процент; предельная доля лиц, относящихся к высокой степени страхового риска, от числа всех застрахованных.
Порядок применения тарифных ставок также может зависеть от числа сотрудников у страхователя и от того, какая их часть будет застрахована. Дело в том, что используемые страховщиками страховые тарифы обычно дифференцированы исходя из рода занятий застрахованного лица, его возраста, состояния здоровья, наличия привычек. Влияющих на состояние здоровья и т.п. но если договор заключается с крупным предприятием и распространяется на большую часть его работников, такая дифференциация вряд ли необходима. 
Следует отметить, что страховщики в настоящее время предлагают заключать договоры медицинского страхования, предусматривающие различные варианты оплаты медицинской помощи и условий её предоставления. Поэтому условия страхования, предоставляемого работодателями своим работникам в составе социального пакета, могут отличаться между собой в зависимости от возможностей предприятия уплачивать страховые взносы, става и численности работников, их должностей, заинтересованности работодателей в стабильности штатов и удержании на предприятии тех или иных сотрудников. Примерный договор добровольного медицинского страхования представлен в Приложении 2.
Заключаемые в настоящее время страховщиками договоры ДМС, как правило, не гарантируют предоставления застрахованным лицам любой медицинской помощи и лечение их от любых заболеваний.
Прежде всего, ДМС, как правило, не распространяется на такие виды медицинской помощи, которые осуществляются за счет средств ОМС. Такое ограничение связано с тем, что услуги, предоставляемые по программам ОМС, оплачиваются работодателями путем уплаты единого социального налога, а потому включение их в стоимость программ ДМС является необоснованным (за одну и ту же услугу нельзя платить дважды). Однако лица, имеющие полисы ДМС, чаще всего лечатся только по программам такого страхования, почти не пользуясь услугами, оплаченными по системе ОМС (т.е оплаченные услуги оказываются в значительной мере не востребованными ими). Выходом из создавшейся ситуации может быть предоставление права работодателям, заключающим договоры ДМС для своих работников, снижать размеры страховых взносов, уплачиваемых в фонды ОМС, при условии, что программы таких договоров ДМС будут включать и услуги, предусматриваемые ОМС.
Одним из важнейших условий договора ДМС является страховая сумма, т.е. предельная сумма, которую страховщик обязан выплатить за оказание медицинской помощи застрахованным лицам. В соответствии с законодательством размер страховой суммы может определяться по соглашению между страхователем и страховщиком. Он, как правило, зависит от выбранной программы ДМС и стоимости услуг медицинских учреждений, привлекаемых для обеспечения этой программы. Поскольку от размеров страховой суммы во многом зависит объем услуг, предоставляемых страховщиками, они наряду с другими условиями страхования должны оговариваться в трудовых договорах и устанавливаться на уровне, которого будет достаточно для оплаты необходимой медицинской помощи .
Говоря об основных условиях добровольного медицинского страхования, стоит отметить, что все они, как правило, включаются в сам договор ДМС в качестве его приложения и неотъемлемой части.
Вообще рассматривая добровольное медицинское страхование в России необходимо сказать о том, что вначале существовало так называемое возвратное медицинское страхование. Точнее к страхованию как таковому его можно отнести с относительной натяжкой. Кратко остановимся на его характеристике. Схема его такова. Работодатель (страхователь) покупает у страховой компании обязательство для оплаты медицинских услуг персоналу. Чтобы не выходить за рамки страховой терминологии. Такое обязательство можно условно назвать полисом. Полисы – краткосрочные (на год, полугодие), цена их стандартная и не зависит от возраста застрахованного. Оговаривается общее назначение полиса (амбулаторное или стационарное лечение). Страховщик обязуется обеспечить «доступ» к медицинским услугам, обычно в определенных клиниках, заключив с ними договоры. Расходы на лечение оплачиваются только в пределах суммы полиса. Если стоимость лечения превышает эту сумму, то недостающие средства выплачиваются самим застрахованным. В свою очередь в конце срока остаток средств (иногда даже с процентами) возвращается страхователю. Как видно, такое «страхование» заметно отличается от страховых схем, хотя конечная цель для клиента (лечение) в обоих случаях одинакова. Очевидно, что цена полиса по такой схеме не базируется на двух основных страховых принципах, указанных выше. Здесь нет ни эквивалентности обязательств сторон, ни солидарности застрахованных. Для страховщика это практически безрисковая операция, поэтому её нельзя отнести к страховым. Этот вид деятельности скорее можно назвать псевдострахованием. Продавец полиса выступает как организатор и посредник между клиентом и медицинским учреждением.
Вместе с тем сказанное вовсе не означает, что псевдострахование – бесполезный вид деятельности. У первых созданных в России организаций, занятых медицинским страхованием, этот способ обеспечения дополнительных услуг был преобладающим. Он дал возможность заполнить образовавшийся тогда вакуум. Как считает М. Кратенко «псевдострахование, вероятно, можно рассматривать как промежуточный этап на пути к подлинному медицинскому страхованию» .
В настоящий же момент компании переходят к классическим рисковым операциям, используя типовые условия, предложенные службой страхового надзора, когда предусматриваются гарантии амбулаторного и стационарного лечения, может быть предусмотрено хирургическое лечение, а также скорая медицинская помощь. Существует страхование лекарственного обеспечения, стоматологическое страхование, страхование на случай тех или иных конкретных заболеваний, страхование реабилитационного лечения в санаторных условиях и другие виды.
Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:
- на условиях "Полной страховой ответственности". При заключении договора страхования на таких условиях страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора страхования.
- на условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении". При заключении договора страхования на таких условиях страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.
- на условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении". При заключении договора страхования на таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.
Одним из основных условий проведения страхования по договорам ДМС является формирование страховщиком у себя страхового фонда. Он создается за счет взносов – страховых премий, уплачиваемых страхователями. Размер страховой премии, или цена полиса, зависит от вероятности обращения за медицинской помощью, длительности лечения и стоимости медицинских услуг. Размер премии исчисляется на основе тарифной ставки.
При расчете тарифных ставок по ДМС применяется классическая методика расчета тарифов в краткосрочных видах страхования. Но с некоторыми особенностями. Полная тарифная ставка называется брутто-ставкой. Она состоит из нетто-ставки и нагрузки. Схема образования брутто-ставки и её составляющих представлена в Приложении 3. Нетто-ставка создает страховой фонд. Нагрузка предназначена для содержания страховой компании и обеспечения рентабельности операций.
Таким образом, можно произвести расчет тарифа для полиса страхования амбулаторных расходов.
Сначала рассчитаем первую часть тарифной ставки – рисковую ставку (Т0), тариф основной, приняв что страховое событие в данном случае – обращение за медицинской помощью, т.е. законченный амбулаторный случай, при котором больному оказаны услуги и выданы рекомендации по дальнейшему лечению или обследованию, а также оказаны диагностическая и консультативная помощь. Числу обращений в медицинской статистике соответствует число выписанных статистических талонов по поводу первичного посещения врача. Первое, что надо найти, – это вероятность обращений q. такую вероятность мы можем определить пользуясь Таблицей 3. Из неё следует, что вероятность обращения за медицинской помощью по поводу инфекционных и паразитарных заболеваний q1 равна 57,98/1000 или q1 равно 0,05798; вероятность обращения по поводу новообразований q2 = 0,01802, и т.д.
Таблица 3
Статистика обращений в поликлинические организации на 1000 человек по Москве и московской области
№    Классы болезней    Число обращений на 1000 человек в амбулатрно-поликлинические организации
1    Инфекционные и паразитарные болезни    57,98
2    Новообразования    18,02
3    Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета    14,67
4    Болезни крови и кроветворных органов    1,7
5    Психические расстройства    53,17
6    Болезни нервной системы и органов чувств    84,25
7    Болезни кровообращения    72,99
8    Болезни  органов дыхания    405,91
9    Болезни органов пищеварения    54,74
10    Болезни мочеполовой системы    44,58
11    Осложнения беременности, родов и послеродового периода    4,42
12    Болезни кожи и подкожной клетчатки    54
13    Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани    62,3
14    Врожденные аномалии    4,08
15    Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде    0,39
16    Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния    3,84
17    Травмы и отравления    28,02

Общая вероятность для комплекса заболеваний исчисляется по формуле:
                                      q = 1-(1-q1)(1-q2)(1-q3)…. (1-qn).                                     (1)
Например, если взять комплекс заболеваний (исключив из данной таблицы болезни под №№5,11,14,15,16) q=0,64. Это значит, что на каждые 1000 человек в среднем за год будет приходится 640 обращений за медицинской помощью.
Примем за единицу страховой суммы 100 у.е., т.е. представим себе, что каждый застраховался на 100 у.е. Следовательно, страховщик должен располагать фондом для оплаты лечения в размере 640 обращений × 100 у.е. = 64 000 у.е. Значит, за каждого из тысячи застрахованных следует внести 64 000 у.е. : 1000 чел. = 64 у.е. тогда страховщик сможет за счет средств, внесенных всеми, оплатить лечение по поводу 640 обращений за медицинской помощью. Страховую премию уплачивают за всех застрахованных. Выплата будет произведена не всем, а только тем, кто обратится за медицинской помощью. При формировании страхового фонда проявляется основная черта страховой операции – перераспределение средств, собранных всеми участниками создания страхового фонда, в пользу того, с кем произошел страховой случай. Это главное, что отличает страховое дело от сберегательного, где каждый человек самостоятельно формирует свой фонд необходимых ему денежных средств.
Из приведенного расчета видно, что нетто-ставка должна была бы составить 64% от страховой суммы. Однако её можно понизить за счет коэффициента уровня ущерба (Ку), который исчисляется по формуле:

                         Ку = Средняя выплата/средняя страховая сумма                      (2)

Смысл данного показателя в том, что 64 у.е. за каждую сотню страховой суммы следовало бы взимать, если бы все заболевшие исчерпывали страховые суммы полностью. Однако один переносит заболевание легко, и на его лечение страховщик затратит немного средств, другой – переносит очень тяжело, будет долго лечится, принимать различные процедуры. Как определить среднюю стоимость одного обращения, т.е. среднюю выплату?
 На каждое обращение к врачу, при котором был выписан статистический талон, затем приходится несколько повторных посещений поликлиники: больной продлевает больничный лист, ходит на уколы, на процедуры и т.п. по данным поликлиник можно выяснить, сколько посещений в среднем приходится на одно обращение. По московским данным эта цифра из года в год равна примерно 9. Если принять, что стоимость одного посещения равна, например 200 у.е. средняя стоимость обращения, или средняя выплата, будет равна 9 пос. × 200 у.е. = 1800 у.е.
Страховая сумма, т.е. денежная сумма, в пределах которой страховщик оплачивает лечение, определяется исходя из максимального числа посещений, приходящихся на одно обращение. Допустим оно равно 24. тогда страховая сумма, в пределах которой оплачивается лечение, будет равна 24 пос. × 200 у.е. = 4 800 у.е. Поскольку страховая сумма (во всяком случае в определенной поликлинике) для всех застрахованных одинакова, она же будет средней.
Тогда в нашем примере

Ку = 1800 у.е./4800 у.е. = 0,375 = 37,5%

Это значит, что в среднем страховые суммы исчерпываются лишь на 37,5%. Следовательно, за каждого из принимаемых на страхование лиц следует взимать не 64% от страховой суммы, а 64%×0,375 = 24%, или 24 у.е. с каждых 100 у.е. страховой суммы. Страховой фонд строится на принципе нуля – вторая главная черта страховой операции. Это видно из нашего примера. Страховщик собирает ровно столько средств, сколько ему понадобится для выплат.
Итак, рисковая ставка (РС) исчисляется следующим образом:

РС = Т0 = q × (средняя выплата/средняя страховая сумма), или Т0 = q × Ку

Вторая часть тарифной ставки – рисковая надбавка – PH, или Тд, т.е. тариф добавочный. Показатель вероятности обращения за медицинской помощью (q = 0,64) представляет собой среднюю вероятность, исчисленную за пять лет. Так же и сведения о выплатах. Для расчета тарифов обычно используются сведения не за один год, а за тарифный период. Это страховой термин, обозначающий число лет, на основе которых исчислены средние показатели. Тарифный период целесообразно устанавливать в 5 или 7 лет. Меньшее число лет не дает достаточно точных данных, как и более длительный период, когда тенденция может быть искажена вследствие, например, изменения нормативных требований к страховым компаниям или вследствие изменений в экономике страны.
Роль рисковой надбавки – нивелировать ежегодные колебания вокруг средней вероятности наступления страхового события и средней выплаты. Она позволяет сформировать страховой фонд, который с определенной долей вероятности будет адекватен потребности страховщика в выполнении принятых им на себя финансовых обязательств.
Рисковая надбавка (РН) исчисляется на основе методики, предложенной службой страхового надзора по следующей формуле.

                               РН = Т∆ = Т0 ×1,645 ×   (1-q)/Nq × 1,2,                          (3)

где 1,645 – коэффициент гарантии безопасности, при таком коэффициенте вероятность того, что страховая компания не выйдет за пределы отклонений от средней за тарифный период вероятности, составит 95%. А если взять коэффициент, равный 2, степень уверенности в том, что размер тарифа достаточен. Составит 98%. Это постоянные величины. Они применяются не только в страховании, но и везде, где расчеты связаны с вероятностными процессами. Таких коэффициентов существует множество в зависимости от нужной степени вероятности погашения отклонений от средних величин;

     (1-q)/Nq – показатель, влияющий на устойчивость портфеля;
N – ожидаемое число застрахованных, например 400 человек;
Коэффициент 1,2 учитывает колебания выплат. Данный коэффициент был предложен службой страхового надзора в 1993 году в качестве временного, поскольку тогда большинство страховых медицинских компаний еще не имели достаточно статистических данных для расчета собственного коэффициента. В настоящее время он может быть уточнен страховщиком на базе собственных данных.
Учитывая изложенное, расчет будет следующим:

РН = Т∆ = 24 у.е. × 1,645 ×    (1-0,64)/(400×0,64) × 1,2 = 1,7766 у.е. ≈ 1,78%

Таким образом, если к рисковой ставке в 24% добавить 1,78%, у страховщика будет достаточно средств для выплат в случаях отклонений от средних величин.
Итого нетто-ставка (НС):

НС = РС + РН = Т0 + Т∆ = 24% + 1,78% = 25,78%, или 25,78 у.е. с каждых 100 у.е. страховой суммы

Исчислим теперь брутто-ставку (БС). Нетто-ставка создает страховой фонд. Её величина складывается объективно. К нетто-ставке следует прибавить нагрузку, которая обеспечит расходы на ведение дела и прибыль. Разиер нагрузки во многом зависит от волевых решений по организации работы. Нагрузка составляет определенный процент в брутто-ставке, её принято обозначать как f. Например, f=0,1. Значит, 10% от поступивших премий (взносов) можно использовать на содержание страховой компании и обеспечение рентабельности операций.
Итак, брутто-ставка БС = НС + f · БС. Отсюда:

БС = НС/1-f

Если принять для нашего примера f = 0,1 то,

БС = 25,78%/ 1-0,1 = 28,64%

То есть тарифная ставка на основе которой исчисляется страховая премия (взнос), в данном случае составляет 28,64% от страховой суммы. Если страховая сумма равна 4 800 у.е., то страховая премия, или цена полиса будет равна 4 800 у.е. × 28,64% = 1375 у.е.
Из приведенного примера видно, что цена полиса в медицинском страховании зависит от следующих условий:
- вероятности обращений за медицинской помощью;
- длительности лечения;
- стоимости медицинских услуг.
Следует признать, что наличие подобных условий и сложность расчетов для определения стоимости полиса делает ДМС достаточно дорогим видом страхования.
Тарифные ставки по страхованию расходов на лечение в стационаре исчисляются точно таким же методом, но вместо числа обращений на 1000 населения используется показатель числа госпитализаций, а вместо показателя «посещения» используется среднее и максимальное число койко-дней, учитывается также средняя стоимость одного дня пребывания больного в стационаре.
Далее необходимо рассмотреть еще один не менее важный фактор, влияющий на заключение договора ДМС – анализ элементов убыточности.
В специальной страховой литературе говорится, что нетто-ставки по краткосрочным (рисковым) видам страхования исчисляются на основе уровня убыточности операций .
Существует два показателя убыточности: убыточность страховой суммы, равная отношению страховых выплат за отчетный период к страховой сумме всех действовавших за этот период договоров страхования, и убыточность страхового рубля, отражающая соотношение выплат за отчетный период и поступивших премий (взносов) за отчетный период.
При расчете рисковых ставок используется первый показатель. В приведенных расчетах применялся по сути этот показатель, но разложенный по элементам.
Формула для расчета показателя убыточности страховой суммы (Убсс):

                                                  УбСС = ∑В/∑СС                                               (4)
Где:
∑В – сумма страховых выплат за отчетный период, отраженная в балансе страховой компании;
∑СС – совокупная страховая сумма. Данные берутся из статистической отчетности.
В приведенных выше примерах: РС = q × Ку, где q – вероятность обращения за медицинской помощью, Ку – коэффициент ущерба. Однако,

q = число обращений/численность застрахованных;

Ку = Средняя выплата за одно обращение/средняя страховая сумма;

Отсюда:

                РС =    
                 Численность застрахованных × средняя страховая сумма

Но число обращений, умноженное на среднюю выплату, равно сумме выплат (ΣВ), а численность застрахованных в отчетном периоде, умноженная на среднюю страховую сумму, равна совокупной страховой сумме всех действовавших договоров страхования (ΣСС). Разделив ΣВ на ΣСС. Получаем показатель убыточности страховой суммы:

Убсс = ΣВ/ΣСС

Число обращений, т.е число страховых случаев; число застрахованных; средняя выплата; совокупная страховая сумма называются элементами убыточности страховой суммы.
Независимо от того, проводился ли расчет тарифных ставок на основе статистических сведений органов здравоохранения или были использованы материалы других страховщиков, тарифные ставки подлежат последующей корректировке по собственным данным посредством периодически проводимого анализа элементов убыточности. Для чего это нужно? Первая причина: если были использованы чужие данные, необходимо привести их в соответствие с собственными, но главная причина – антиселекция рисков, т.е процесс стихийного отрицательного самоотбора рисков. Страховщиками давно установлено, что под влиянием антиселекции вероятность наступления события, по поводу которого проводится страхование, заметно выше, чем общий уровень вероятности наступления аналогичных событий. Например, уровень смертности, зафиксированный компаниями, проводящими операции страхования на случай смерти, выше, чем у населения региона. А в страховании пенсии продолжительность жизни выше по сравнению со средним показателем для всего населения. То же самое и в страховании здоровья: вероятность обращения за медицинской помощью застрахованного в страховую организацию выше, чем обращаемость незастрахованных лиц. а если ограничить программу страхования узким перечнем болезней, расхождение будет еще более значительным. Учитывая антиселекцию рисков и прочие возможные отрицательные влияния на страховые операции, страховщики и проводят анализ элементов убыточности, корректируя применяемые тарифные ставки.
Итак, как показывают приведенные в настоящем параграфе расчеты, на определение условий добровольного медицинского страхования влияет множество факторов. Одним из наиболее важных условий представляется формирование у страховщика страхового фонда, из которого собственно говоря и выплачиваются денежные средства на лечение застрахованных при наступлении страхового случая. 

Похожие рефераты:

• Основные условия проведения добровольного медицинского страхования
Рассмотрим теперь некоторые основные условия проведения ДМС.
В зависимости от числа лиц, принимаемых на страхование, подход страховщиков к заключению договоров может быть различным. Так, в ...
• Совершенствование добровольного медицинского страхования
Несмотря на бурное развитие договоров ДМС в нашей стране в последнее время, данная область развития здравоохранения нуждается в серьезном совершенствовании. Существует ряд проблем которые так или и...
• Правила добровольного медицинского страхования
Говоря о правилах, которыми должны руководствоваться субъекты договора ДМС, необходимо отметить, что до недавнего времени действовали «Примерные правила добровольного медицинского страхования...
• Система добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование - один из новых для Российской Федерации видов страхования. Подобно обязательному медицинскому страхованию перед ним стоит социальная цель - предоставле...
• Состояние на рынке добровольного медицинского страхования
Состояние на рынке ДМС определяется во многом тем, что ДМС, как никакой другой вид страхования  – очень сложный по структуре продукт.
Прежде всего, нужно отметить тот факт, что к...